山东保监局关于规范财产保险公司理赔操作的通知
山东保险信息网 www.sdbx.org 2014-06-26 19:46 来源:  
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 鲁保监发〔2014〕28号

驻济各财产保险公司省级分公司,平安财险青岛分公司,大众保险青岛分公司:

为切实维护保险消费者合法权益,提升保险业服务水平,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)等有关法律、法规,结合我省实际,现就规范财产保险公司理赔操作的有关事项通知如下:

一、拒赔案件管理

各公司应建立健全拒赔案件管理的相关制度,审慎审核每一个拒赔案件。严格按照《保险法》第二十三条和第二十四条规定,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出《拒赔通知书》,并说明理由。《拒赔通知书》应明示“拒赔核定时间、做出拒赔决定所依据的事实和理由、拒赔所依据的保险合同条款或法律条文等;被保险人或者受益人向公司提出申诉的方式”等内容。

二、责任保险赔偿

(一)规范操作流程。根据《保险法》第六十五条规定,各公司对责任保险中涉及第三者的赔偿操作应特别注意:一是第三者直接向公司请求赔偿保险金的,公司应按照有关规定直接向该第三者赔偿保险金。二是第三者未向公司直接提出赔偿请求的,公司应在确认被保险人已赔偿第三者后,再向被保险人支付赔款。三是被保险人与第三者达成由保险人直接向被保险人支付赔款的协议的,在被保险人未向第三者实际赔偿前,公司也不得将保险赔偿金直接支付被保险人。

(二)严格审核标准。各公司在责任保险理赔时,应尽可能留存第三者联系方式,充分听取意见,避免事后纠纷。

1.切实保障第三者对赔偿方式的选择权。公司应尽量在查勘或定损环节,充分征求第三者意见,明确第三者损失的赔偿方式。第三者依照法律的规定或者合同的约定提出由公司直接赔偿其本人的,公司应事先留存赔款支付相关账户信息。

2.严格审核被保险人已赔付第三者信息的真实性。公司将保险赔偿金直接支付被保险人的,在赔款支付前,除要求被保险人提供常规理赔单证外,还应提供被保险人向第三者支付赔偿费用的过款凭证或经第三者签章确认已获赔偿的声明等证明材料。公司应审慎审核上述材料,尽量与第三者直接核对,避免因审核不严损害第三者合法权益,引起法律纠纷。被保险人提供虚假证明材料骗赔的,公司应充分协助第三者妥善解决问题。

3.规范管理公司预付赔款。对需要提前预付第三者损失的赔案,公司也应严格按照以上要求审核把关,切实保障第三者及时得到应有的补偿。

三、其他环节管控

各公司应将接报案统一集中至省级或以上机构管理。鼓励公司将赔款直接支付给被保险人、受益人、责任保险涉及的第三者或指定的车险代索赔维修单位。提倡公司在支付赔款时使用网上银行直接支付。鼓励公司采取有关措施切实保护保险活动当事人的合法权益,防范和化解理赔环节风险,加强保险资金管控。

各公司应按照本通知要求,尽快制定完善本公司相关管理制度机制,提升理赔管理水平和内部控制能力。

山东保监局                 

2014年6月26日               

 

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