保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范
山东保险信息网 www.sdbx.org 2012-03-20 00:00 来源:  保监会网站
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第一章总则

第一条 为规范保险公司非寿险业务准备金管理,加强准备金评估的内部控制,提高准备金计提的充足性、合理性与科学性,促进保险公司审慎经营、防范风险,根据《企业内部控制基本规范》(财会〔20087号)、《保险公司非寿险业务准备金管理办法(试行)》(保监会令〔200413号)与《保险公司内部控制基本准则》(保监发〔201069号)制定本规范。

第二条 本规范所指非寿险业务准备金包括偿付能力报告中的准备金与财务报告中的准备金。非寿险业务准备金包含未到期责任准备金与未决赔款准备金,其中未决赔款准备金包含已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金及理赔费用准备金。保险公司非寿险业务准备金内部控制包括准备金基础数据的内部控制、准备金精算评估的内部控制以及准备金核算的内部控制三个部分。

第三条 非寿险业务准备金基础数据、评估与核算管理工作由保险公司董事会或同等权力机构承担最终责任。保险公司法定代表人对准备金会计信息的真实性负责。准备金基础数据真实性以及对准备金评估与核算内部控制制度的设计、实施、维护与监控由保险公司总经理负责。

第四条 为确保准备金充足、合理、科学的计提及相关信息准确的披露,保险公司应建立准备金基础数据、评估与核算内部控制流程,加强管理。保险公司管理层、精算及其他相关职能部门在准备金管理过程中应分级授权,权责分明,分工合作,相互制约:

(一)保险公司负责精算工作的部门应作为准备金评估的职能部门,应负责牵头研究确定年度准备金评估的假设、方法、模型,选取恰当的发展因子与边际水平,提出准备金评估结果初步意见,并作为发起部门将准备金评估相关事项会签相关部门。

(二)保险公司负责财务工作的部门应及时准确提供费用等财务方面的基础数据,参与准备金评估有关的重大会计政策、会计估计的确定,参与准备金评估流程及内控的设计。保险公司财务部门同时应作为准备金核算的职能部门,负责将保险公司董事会和公司管理层确定的准备金核算结果计入会计分录,并编制会计报表。

(三)承保、理赔、再保、信息、投资等有关部门作为准备金基础数据的生产部门,应积极配合准备金评估与核算职能部门的工作,及时准确提供准备金评估所需的数据和资料,并对可能影响准备金评估结果的业务流程变化情况及时通报相关部门。

(四)负责稽核监督工作的部门应加强准备金基础数据、评估与核算内部控制工作流程的监控和审计,对于发现并查实的违规行为,应协同相关部门及时向合规部门和合规负责人进行通报。

(五)年度准备金评估涉及的重大会计政策、会计估计以及准备金评估的最终结果应当经公司总精算师(精算责任人)和财务负责人会签后,提交保险公司董事会或总经理办公会研究决定并形成会议纪要。相关职能部门应当向董事会或总经理办公会提交不同会计政策和会计估计对公司战略、财务报表影响的分析报告,供研究决策。

(六)保险公司总精算师(精算责任人)在准备金评估方法、假设、模型与因子选取上应保持专业的独立性。如果董事会和公司管理层确定的会计政策、会计估计违反监管规定与会计准则有关规定,总精算师(精算责任人)应当向董事会、总经理提出纠正建议,并及时知会财务负责人;董事会、总经理没有采取措施纠正的,应当向中国保监会报告,并有权拒绝在相关文件上签字;若总精算师(精算责任人)未向中国保监会报告,将依法追究总精算师(精算责任人)的责任。

第五条 保险公司应重视与加强准备金基础数据的质量管理,建立工作流程与内控制度以规范信息系统数据标准以及业务、财务、再保、投资等不同系统间数据的传输。承保、理赔、再保、费用、投资等经营活动过程应通过信息系统进行完整的记录与保存,以保证数据的真实性、完整性、一致性与有效性。相关责任部门在确定或变更系统数据标准之时应通知负责精算工作的部门,以便精算人员及时评估对准备金评估的影响,并确定合适的准备金评估调整方案。

第六条 准备金评估应遵循以下基本原则:

(一)准备金的评估应基于合理的假设并选用恰当的精算方法;

(二)当准备金评估值对财务状况、盈利情况、偿付能力状况等产生重大影响时,保险公司及公司精算人员应保持更大的审慎性。

第七条 准备金评估结果须由保险公司总精算师(精算责任人)书面确认,评估过程中涉及的程序、数据、过程及最终的结果等相关的工作底稿应加密且进行备份,并为不同级别的人员设置不同的权限。工作底稿应完整保留准备金评估结果的汇报流程轨迹和公司管理层的决策意见,具体工作底稿规范详见《非寿险业务准备金评估工作底稿规范》(保监发〔201054号)。

第二章准备金基础数据内部控制

第一节未到期责任准备金基础数据内部控制

第八条 未到期责任准备金评估基础数据主要包括承保数据、再保险数据及费用数据。

第九条 承保数据包括保费收入、保险起期、保险止期、批改原因、批改时间、批改保费等。保险公司应及时将新签单业务相关信息准确录入系统,同时规范批改数据的录入,不得通过批改方式进行费用支付与赔付支出的处理。

第十条 再保险分出数据包括分出保费、摊回分保费用等,再保险分入数据包括分保费收入、分保费用支出等。保险公司应根据再保险合同、业务进展、再保险交易账单等及时对再保险交易进行收支处理或在系统中进行再保险预估处理。当实际再保险收支情况与先前预估数据存在较大差异时,再保险部门应通知负责精算工作的部门差异较大的原因及影响范围。再保险部门应对每年年末的再保险数据进行系统性的跟踪与清理,防止出现再保险交易长时间未在信息系统中恰当反映的情况。

第十一条 费用数据包括首日费用、维持费用和理赔费用的确认与计量。保险公司应明确首日费用与维持费用包含的范围及确定方法,保持各类费用分类口径的稳定性,费用不得在不同分类口径之间进行混用,当分类口径发生改变时应按照会计政策的变更进行相关会计处理。保险公司应规范费用科目的核算内容,对当期各项费用据实列支。费用核算应遵循权责发生制要求,严格预提、摊销等会计处理标准。为保证首日费用归集的准确性,再保前的手续费与佣金应做到跟单核算。

第十二条 承保数据、再保险分出分入数据及费用数据的核算应满足未到期责任准备金分计量单元的评估要求。保险公司应按照《保险公司费用分摊指引》等要求,建立相应的系统与模型对无法直接归集到计量单元的基础数据进行分摊,以保证最终归集到计量单元的基础数据准确合理。

第二节未决赔款准备金基础数据内部控制

第十三条 未决赔款准备金基础数据管理主要体现在未决赔案以及已发生已报案未决赔款准备金的管理,重点是严格控制系统外已报未立案件、随意调节案件估损、恶意注销与零赔付结案,对系统外已报未立案件、案件注销与零赔付结案进行管理的权限应上收至总公司。为保证已发生已报案未决赔款准备金核算的及时性和准确性,保险公司应建立、健全未决赔案管理制度,明确未决赔案管理的岗位、职责和权限,规范理赔各环节作业操作。

第十四条 保险公司应建立独立的报案中心或报案专线。报案中心或报案专线应保持独立性,由保险公司总公司统一管理,实现全国性或区域性集中管理,不得授权省及省以下分支机构管理。

第十五条 保险公司报案中心或报案专线在受理保单等信息不明确的案件时,不得拒绝或延迟受理客户报案,应在报案系统中记录基本报案信息,并启动理赔流程;在经过查勘过程确定相关信息后,保险公司应在理赔系统中及时补齐此类案件承保、报案等信息。

第十六条 保险公司应制定相应的重大案件通报制度。对客户报损或经初步估损确定损失金额超过一定金额的重大案件,保险公司负责理赔管理的部门应及时按该流程通报承保、再保和精算等相关部门。各保险公司可视其业务规模、风险承受能力等因素来确定本公司重大案件的金额标准。

第十七条 受理客户报案后,保险公司理赔人员应根据现场清点情况、承保条件、过往类似损失情况等,及时对案件进行立案。车险案件原则上应实行报案即立案,保险公司接到报案后应及时在理赔信息系统进行立案处理,系统应设置超过3日尚未立案则强制自动立案功能。非车险案件应于报案后15个工作日内进行立案(合同另有约定的除外)。对于损失金额较大且尚未立案的非车险案件,总公司负责理赔管理的部门应在资产负债表日前及时通报总公司负责精算工作的部门,由其在准备金评估时予以考虑。

第十八条 对没有在3日内进行立案的车险案件,没有在报案后15个工作日内进行立案的非车险案件,保险公司应通过理赔系统对案件进行强制自动立案并进行估损赋值,赋值金额参考历史同类案件的案均结案金额或其他合理统计量。理赔人员完成案件核损后,应在系统中及时更新估损金额。

保险公司应在车险客户报案15日内对案件是否涉及人伤进行核定。对于车险案件中的财产损失部分,若客户报案15天后仍未进行核损,保险公司应参考估损延迟在15日以上历史同类案件案均结案金额中的财产损失值或其他合理值,由系统自动上调原自动赋值金额,在不超过保险金额或责任限额的前提下上调幅度不得低于100%。对于车险案件中的人伤损失部分,若客户报案30日后仍未进行核损,保险公司应参考估损延迟在30日以上历史同类案件案均结案金额中的人伤损失值或其他合理值,由系统自动上调原自动赋值金额,在不超过保险金额或责任限额的前提下上调幅度不得低于150%。

案件的系统赋值标准应及时更新,以反映实际赔付标准经验及趋势的变化。系统赋值标准更新频度不得少于每年一次。

第十九条 保险公司应制定明确的估损金额调整制度,由经过授权的理赔人员根据案件的进展情况修改原估损金额,以及时反映案件的最新进展。对于涉及人伤、诉讼的案件,保险公司负责理赔管理的部门应设立专业岗位在每季度末应进行一次系统性的跟踪与更新,以保证估损数据的及时性。

第二十条 对于重大案件,保险公司负责理赔管理的部门应每季度进行复查,建立与相关分支机构的案情沟通机制,必要时派人实地核实案件最新进展,根据案件进展情况及时调整估损金额。保险公司应建立实施估损调整专项监控授权制度,重大案件需要调低估损金额的,其估损调整权限应上收至总公司负责理赔管理的部门。

第二十一条 保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理,完善系统功能,及时、准确地记录与调整理赔数据。

第二十二条 保险公司信息系统应保留每件赔案历次估损额变动的完整记录,以保证历史时点估损数据可查验。

第二十三条 保险公司对理赔流程中的报案受理、人工预估、案件重开、案件注销、零赔付结案、拒赔等环节应由总公司集中管理,并制定统一的管理流程。

第二十四条 保险公司应建立未决赔案跟踪机制,对长期未决及异常未决赔案应设立清理机制,建立和健全未决赔案跟踪管理规范和流程,实现未决赔案管理的常态化、日常化,有效防止未决赔案数据的阶段性波动。申请注销、拒赔及零赔付结案处理应符合以下情形:

(一)对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件,应作报案注销处理;

(二)对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案案件应作立案注销处理;

(三)对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件,应作零赔付结案处理;

(四)对于已立案但核实不属于保险责任的案件,应作拒赔处理;

(五)对于上述案件发生的直接理赔费用应在原案件中列支,不得分摊到其他赔案中。

第二十五条 所有注销、零赔付结案及拒赔案件,必须在具备下列材料后方可进行:

(一)对于客户报错案和重复报案的,必须有理赔人员的书面说明材料;

(二)对于不属于投保险别或险种出险的,需与客户确认的电话录音(对方号码原则上应为客户报案来电号码)或保险公司出具的不予受理通知书;

(三)对于客户主动放弃索赔的,需与客户确认的电话录音(对方号码原则上应为客户报案来电号码)或客户书面声明材料;

(四)对于无事故责任且不需赔付的,需客户已提交的标的无责事故认定书或与客户确认无责放弃索赔的电话录音;

(五)对于事故损失小于免赔额的,需理赔人员的书面说明材料;

(六)对于拒赔案件,需保险公司出具书面拒赔通知书。

第二十六条 保险公司应加强重开案件的管理,杜绝随意重开案件。原则上,案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开,包括诉讼、后续治疗、客户追加索赔等,且重开时必须有相应的支持性材料,经总公司审批后方可进行。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行,不得以新立案件号方式处理,同时各公司应记录并保存重开案件的案件清单。

第二十七条 保险公司应建立未决赔案管理指标体系,对未决数据进行有效监控,并建立相应的绩效考核制度。保险公司分支机构的考核和监控指标应包含能够客观评价未决赔案管理的指标,保险公司分支机构负责理赔管理部门的关键绩效考核指标应包含能够客观评价赔案处理时效性与未决赔案估损准确性的指标。未决赔案管理指标包括但不限于:报案注销率、立案注销率(笔数/金额)、报案立案率、限时立案率(笔数/金额)、报案结案率、零赔付结案率(笔数)、初次估损偏差率(代数/绝对)、已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率、案件重开率(笔数/金额)、案均结案周期、案均估损金额、案均结案金额、理赔人均产能等。

第二十八条 保险公司应保证理赔业务系统与财务系统、再保系统理赔数据的无缝对接,以保证赔案数据在各系统中无遗漏或重叠,保证理赔系统数据及时完整地进入财务系统与再保系统进行帐务处理与再保摊回处理。保险公司信息系统应确保理赔业务系统、财务系统和再保系统间的数据关联控制,财务系统的相关理赔数据(包括已发生已报案未决赔款准备金)只能由信息系统自动从理赔与再保系统中获取。

第二十九条 保险公司负责理赔管理的部门应将理赔管理主要措施及变化及时通报负责精算工作的部门,负责精算工作的部门据此在准备金评估时予以考虑。理赔管理主要措施及变化包括但不限于自动立案、理赔减损、赔案清理、异常指标监测和处理、违规事件处理、理赔人力配备的变化、人均产能变化、大案及巨灾案件预估情况等。

第三十条 为加强对理赔流程的了解,准确评估理赔指标与赔付模式之间的关系,降低准备金评估结果的不确定性,负责准备金评估的精算人员应定期对理赔制度与流程进行抽样检验或调查,对分支机构的理赔指标真实性进行调查,每年至少进行两次。

第三章准备金评估内部控制

第一节 准备金评估内部控制通用原则

第三十一条 精算人员须对准备金评估所采用的基础数据是否准确反映公司经营状况、适合准备金评估作出职业判断,并将判断结果记录在准备金评估工作底稿中。当保险公司自身的数据不充分时,精算人员可以采用行业数据;当行业数据同样缺乏时,精算人员有必要采用一定程度的职业判断,职业判断应审慎、稳健,密切结合定价、承保、理赔、再保等方面的经验。

第三十二条 基础数据提取流程应通过脚本或系统的方式固定下来,并作为准备金评估工作底稿的重要内容予以恰当记录。当由于系统设置、财务处理方式或评估要求等发生改变而导致取数逻辑需要调整时,精算人员须对取数方法进行充分的测试,并将其作为工作底稿的一部分予以保存。

第三十三条 精算人员应对评估使用的基础数据进行校验,对采用数据的一致性、完整性及准确性作出职业判断。工作底稿应对校验过程中所核对的指标、抽取的样本以及得出的职业判断进行记录。

(一)基础数据校验应至少包含以下方式:

1.对与准备金评估相关的数据总量、核心财务与业务指标以及理赔管理指标总体合理性的校验;

2.对准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据进行随机抽查检验;

3.对准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据中的异常数据进行直接检验。

(二)基础数据校验应至少包含以下内容:

1.比较准备金评估所使用的保费、赔付、费用、再保数据与财务系统、业务系统、再保系统中的保费、赔付与费用数据的一致性关系;

2.准备金评估所使用的数据完整性核查;

3.案件延迟立案总体情况核查;

4.未决赔案估损充足性总体情况核查;

5.注销案件、零结案案件、拒赔案件总体情况核查以及上述案件重开的总体情况核查。

第三十四条 精算人员在基础数据校验过程中若发现异常数据,应查明异常原因,并根据原因及影响程度在评估基础数据中对异常数据采取剔除、修正等措施,同时向稽核等相关部门报告。若数据异常对准备金评估结果有重大影响,总精算师(精算责任人)应及时向公司管理层汇报,并向董事会下设审计委员会单独报告。

精算人员须在准备金报告中披露数据校验结果。若数据不一致或经过调整后仍不一致时,精算人员应考虑数据缺陷对结果的影响程度并做充分披露。若所有可获取的数据不能达到法律或监管要求的评估目的,总精算师(精算责任人)应当在准备金报告中进行充分披露,并履行向公司管理层提交改进建议报告的职责。

第三十五条 精算人员在确定评估假设前应仔细分析外部环境和公司内部业务状况对历史经验数据及未来假设选取的影响,根据一次性影响、持续影响等不同情况在确定精算假设时予以考虑。考虑的外部环境和公司内部业务状况包括但不限于:

(一)产品责任范围、保单条件及条款、费率;

(二)销售政策及渠道、承保政策、业务结构;

(三)理赔处理流程、理赔管理措施、赔偿标准;

(四)再保合同及条件;

(五)系统设置及规则;

(六)核算流程及制度;

(七)法律法规、监管环境、宏观经济、会计政策等。

第三十六条 精算人员在确定应收分保准备金时应考虑再保合同中调整手续费、损失分担、纯益手续费等特殊条款对相关评估假设的影响,采用的赔付率假设基础应与再保前赔付率假设具有一致性,不得随意调整假设。

第三十七条 在评估低频高损案件的准备金时,精算人员应进行更深入的分析。如果历史数据没有体现某些重大风险,精算人员应对承担这些风险所对应的准备金做相应调整。

第三十八条 精算人员须考虑一些特殊业务模式对准备金结果及赔付发展模式的影响,如业务转让、业务结清、共保业务、政策性业务等。

第三十九条 若保险公司同时经营事故发生制和索赔发生制的责任险业务,且分开评估对准备金有显著影响时,精算人员应将两类业务的经验数据分开且单独进行评估。

第四十条 当准备金的评估结果达不到财务报告与监管报表的细致程度时,精算人员应通过合适的方法将准备金分摊至更细的类别,选择的分摊基数应具有合理性。

第四十一条 精算人员应对评估结果进行合理性检查。合理性检查的内容包括:

(一)根据未到期责任准备金计算出来的当期已赚保费是否与各期保费收入、再保分出保费及费用假设保持很好的吻合性;

(二)根据已报案赔款及案件数,以及与其对应的保费、风险暴露、保单件数等指标计算出赔付率、案均结案金额及损失频度等指标是否与定价假设、承保和理赔的经验和期望保持很好的吻合性;

(三)再保前后准备金结果是否与再保合同及案件分布相一致。

第四十二条 准备金评估结果不确定性对核心财务指标与偿付能力指标影响重大的,负责精算工作的部门应在提交保险公司董事会或总经理办公会讨论准备金评估结果时详细披露不确定性的影响。判定不确定性是否影响重大,应包括以下因素:

(一)准备金评估结果不确定性是否会导致偿付能力等级的变化;

(二)准备金评估结果不确定性是否会导致当期利润的盈亏状况发生逆转;

(三)准备金评估结果不确定性是否会导致重要监管指标值正常和异常的逆转等。

第二节 未到期责任准备金评估内部控制原则

第四十三条 精算人员在评估未到期责任准备金时,应选用合理的赔付率、费用率假设。预测未到期保单责任的赔付率时,应参考保单已满期部分的赔付经验,并充分考虑保单未到期责任部分于评估时点的承保条件与历史承保条件的变化、未来理赔环境的变化及巨灾的影响。预测未到期保单责任的费用支出时,采用的费用假设应能够覆盖公司对被保险人的服务所需发生的理赔与维持成本。

第四十四条 精算人员应对未到期责任准备金评估进行充足性测试,充足性测试应充分考虑未来现金流流出的不确定性,确保未到期责任准备金足以覆盖未到期责任的赔付、费用、退保等现金流出的现值及其对应的风险边际。充足性测试所使用的退保假设,应区分不同的计量单元对退保的时间分布进行谨慎估计。

第四十五条 保险公司负责财务工作的部门和负责精算工作的部门应通力配合,确保未到期责任准备金评估合理。负责财务工作的部门负责未到期责任准备金评估中费用方面基础数据的真实性,参与制定未到期责任准备金评估中的费用假设。负责精算工作的部门对未到期责任准备金的评估方法、赔付与费用假设、整体结果的合理性负责。

第三节 未决赔款准备金评估内部控制原则

第四十六条 对于车险业务与单个险种年度再保前未决赔款准备金超过2亿的非车险业务,精算人员在评估未决赔款准备金时必须建立已报案赔款和件数的流量三角形,并以此为基础评估终极赔付,并将评估结果与基于已付赔款和件数的流量三角形的评估结果进行相互校验。当两种结果差异显著时,精算人员应根据承保、理赔等因素的变化谨慎评估,并将相关考虑因素在准备金报告中进行披露。

第四十七条 保险公司应建立再保分出前和再保分出后的赔付流量三角形,以便于准确评估应收分保未决赔款准备金。

当保险公司再保分出部分数据量较大且稳定性较强时,精算人员可直接基于再保分出部分的赔付流量数据得到应收分保未决赔款准备金,否则保险公司可分别根据再保分出前和再保分出后赔付流量得到再保前未决赔款准备金和再保后未决赔款准备金,将得到的再保前未决赔款准备金减再保后未决赔款准备金后即为应收分保未决赔款准备金。应收分保未决赔款准备金评估时一般假定将来的摊回赔款可全部收回,但确有证据表明再保人有违约迹象的除外。

第四十八条 精算人员在评估未决赔款准备金时须选取两种或两种以上的方法评估终极赔付,以保证结果的合理性。若数据充足,可使用链梯法等;若由于经营时间较短,数据有限,精算人员可参考以往相似业务的经验数据或外部数据,并选用适当的精算方法来评估,如赔付率法等。

当终极赔付在不同评估方法下存在显著差异时,精算人员不得为了缩小不同方法间的差异,而有意人为调整发展因子、假设等。

第四十九条 保险公司在评估理赔费用准备金时,间接理赔费用准备金可根据经验比例进行评估。间接理赔费用的经验比例应保持相对稳定,但由于理赔流程或者理赔效率显著变化导致经验比例发生较大调整时,应评估其调整的合理性并在准备金报告中进行说明。

第五十条 若追偿款及残值在系统中已经明确到具体的赔案,则未来追偿款及残值等应作为流量三角形的减项随总的未决赔款准备金一起估计,否则应根据经验比例从总体准备金中扣减。

第五十一条 保险公司应考虑通货膨胀因素对准备金评估中有关赔付及费用(包括但不限于配件价格、工时费、人伤医疗费用、法律诉讼、工资水平、职场租金等)评估假设的影响。

第五十二条 精算人员应考虑大赔案对历史赔付发展的影响,根据其出险频度对大赔案进行剔除与恢复调整。大赔案标准取决于业务类型及相应数据量,精算人员对于大赔案的定义与处理方式应在准备金报告中予以充分说明。

第四章 准备金核算内部控制

第五十三条 保险公司负责财务工作的部门在核算准备金评估结果时,必须综合考虑所有赔付相关科目的核算方法,包括理赔费用、追偿款、预付赔款等,杜绝入账准备金与现有科目核算存在重复或者遗漏。

第五十四条 保险公司应当将总部直接经营的业务所对应的未到期责任准备金及未决赔款准备金确认至总公司本级报表,将非直接经营的业务所对应的未到期责任准备金及未决赔款准备金确认至所属分支机构财务报表;当总部不直接做业务时,不得以任何名义在年末以总部本级名义计提准备金。对于无法直接明确到保单的准备金,如已发生未报案未决赔款准备金,精算人员可以采用总量分摊法、分公司逐一评估法或者两者结合等方法确认总公司及分公司业务的准备金。

第五十五条 精算人员需比较财务入账结果与精算评估结果之间的差异。若财务入账结果与保险公司董事会和公司管理层确定的评估结果之间出现差异,保险公司应及时更新财务入账结果,确保财务报表数据的一致性和真实性。如果财务入账结果未及时得到更新,总精算师(精算责任人)有义务及时向董事会与保监会报告。

第五十六条 保险公司应每季度对上两个财务年度末再保前与再保后未决赔款准备金与未到期责任准备金至本季末的偏差进行回溯分析,具体要求另行规定。

第五章 附则

第五十七条 财产保险公司非寿险业务准备金内部控制适用本规范,再保险公司参照执行。

第五十八条 本规范所涉及的与未决赔款准备金管理相关的理赔指标定义和计算公式详见附件。

第五十九条 本规范自201271日起实施。

附件:与未决赔款准备金管理相关的理赔指标定义和计算公式

附件:

与未决赔款准备金管理相关的理赔指标定义和计算公式

一、与未决赔款准备金管理相关的理赔指标定义

(一)有效报案

有效报案是指剔除报案注销后的接报案。

(二)立案案件

立案案件是指理赔人员按照正常立案流程完成立案处理的案件,包括核损立案和手工立案、但不包括系统已自动分配未决金额但尚未立案的案件。

(三)人工预估

人工预估是在没有进行现场查勘、没有获得有效的损失判断依据的情况下,由理赔人员根据经验进行估损录入的过程。

(四)核损

核损是指由理赔专门岗位根据赔案进展对查勘人员、人伤跟踪人员初次录入的估损金额进行审核确认的过程。

(五)结案案件

结案案件是指完成结案处理的案件,包括正常赔付、零赔付、拒赔和立案注销。

(六)案件注销

案件注销是指对由于客户报错案、重复报案等情况导致该报案无需后续理赔而进行注销的做法。

(七)零赔付案件

零赔付案件是指对被保险人的赔付金额为零、可正常支付直接理赔费用的案件。

(八)拒赔结案

拒赔结案是指对于不属于保险责任的已立案案件做出拒绝赔付的决定并就此对案件进行结案处理,拒赔案件可正常支付直接理赔费用。

(九)重开案件

重开案件是指对已做注销、拒赔或赔付结案的案件,因诉讼或追加索赔等合理原因需要增加赔付的,在原有案件号下进行再次赔付的过程。

(十)已付赔款

已付赔款是指截至评估时点已支付的赔款,等于已决赔款扣除已结案的应付赔款并加上未结案的预付赔款。保险公司若无法产生已付赔款流量三角形,可采用已决赔款流量三角形评估终极赔付。

(十一)已报案赔款

已报案赔款是指评估时点前已决赔款与截至该评估时点的逐案估计产生的已发生已报告未决赔款准备金之和。

(十二)大赔案

大赔案是指单个案件赔付金额超过一定金额并且可能影响赔付经验的案件。

(十三)低频高损案件

低频高损案件是指出险频度极低、损失极大且显著影响赔付经验的案件。

(十四)业务结清

业务结清是指保险合同或再保险合同双方达成一致提前终止保险或再保险合同的行为。

(十五)报案注销率

报案注销率是指统计期间内注销的未立案案件数相对统计期间内接到的全部报案(不包括非正式报案)件数的比率。

(十六)立案注销率(笔数)

立案注销率(笔数)是指统计期间内注销的已立案案件数相对统计期间内立案件数的比率。

(十七)立案注销率(金额)

立案注销率(金额)是指统计期间内注销的已立案案件在注销时的估损金额相对统计期间内立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和的比率。

(十八)报案立案率

报案立案率是指统计期间内立案件数相对统计期间内有效报案件数的比率。

(十九)限时立案率(笔数)

限时立案率(笔数)是指统计期间内立案延迟(立案时间较报案时间的延迟)在规定时限内的立案件数占全部立案案件数的比率。

(二十)限时立案率(金额)

限时立案率(金额)是指统计期间内立案延迟(立案时间较报案时间的延迟)在规定时限内的立案案件的立案金额之和占全部立案案件立案金额总和的比率。

(二十一)报案结案率

报案结案率是指统计期间内的结案件数相对统计期间内有效报案件数的比率。

(二十二)零赔付结案率(笔数)

零赔付结案率(笔数)是指统计期间内的零赔付案件数相对统计期间内结案件数的比率。

(二十三)初次估损偏差率(代数)

初次估损偏差率(代数)是指统计区间所有结案案件初次估损金额与结案金额之间差异的代数和相对结案金额的比率。

(二十四)初次估损偏差率(绝对)

初次估损偏差率(绝对)是指统计区间所有结案案件初次估损金额与结案金额之间差异的绝对值之和相对结案金额的比率。

(二十五)已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率

已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率是指统计期初已报未决案件在统计期内已报案赔款的变化量占统计期初已发生已报告未决赔款准备金的比率。

(二十六)案件重开率(笔数)

案件重开率(笔数)是指统计期间内重开案件数相对立案件数的比率。

(二十七)案件重开率(金额)

案件重开率(金额)是指统计期间内重开案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和相对统计期间内立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和的比率。

(二十八)案均结案周期

案均结案周期是指统计期内结案的所有案件结案时间相对报案时间的平均延迟时长。

(二十九)案均估损金额

案均估损金额是指评估时点未决案件的平均估损金额。

(三十)案均结案金额

案均结案金额是指统计期间内结案案件的案均赔付金额。

(三十一)理赔人均产能

理赔人均产能是指理赔岗位人均的理赔案件量,其中理赔案件量指结案案件量;理赔人数指统计期间内理赔相关岗位的人员数量。

二、与未决赔款准备金管理相关的理赔指标计算公式

(一)报案注销率

报案注销率=报案注销件数/接报案件数*100%

其中报案注销件数指统计期间内注销的报案未立案案件的数量,接报案件数指统计期间内接到的全部报案(不包括非正式报案)的数量。

该指标主要用来了解有效报案情况,监控分支机构的异常注销情况。

(二)立案注销率(笔数/金额)

立案注销率(笔数)=注销立案件数/立案件数*100%

其中注销立案件数指统计期间内注销的已立案案件的数量;立案件数指统计期间内完成立案处理的案件的数量。

立案注销率(金额)=∑注销立案案件在注销时的估损金额/∑立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和*100%

立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和指统计期间内完成立案处理的案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和。

该指标主要用来监控分支机构是否通过注销立案降低当期赔付。

(三)报案立案率

报案立案率=立案件数/有效报案件数*100%

其中立案件数指统计期间内理赔人员按照正常立案流程完成立案处理(包括核损立案和手工立案、但不包括系统已自动分配未决金额但尚未立案的案件)的案件的数量;有效报案件数”=接报案件数-报案注销件数。

该指标主要用来监控分支机构理赔人员人工立案效率(相对报案量)。

(四)限时立案率(笔数/金额)

限时立案率(笔数)=限时立案件数/立案件数*100%

其中限时立案件数指统计期间内完成立案处理且立案延迟在规定期限内的案件的数量;立案件数指统计期间内完成立案处理的案件的数量。

限时立案率(金额)=∑限时立案案件的立案金额/∑立案案件的立案金额*100%

其中限时立案案件的立案金额指统计期间内完成立案处理且立案延迟在规定期限内的案件的立案金额;立案案件的立案金额指统计期间内完成立案处理的案件的立案金额。

该指标主要用来监控分支机构理赔人员人工立案效率。

(五)报案结案率

报案结案率=(结案件数/有效报案件数)*100%

其中结案件数指统计期间内完成结案处理的案件的数量;有效报案件数”=接报案件数-报案注销件数。

该指标主要用来监控分支机构理赔人员结案处理效率(相对有效报案量)。

(六)零赔付结案率(笔数)

零赔付结案率(笔数)=赔付金额为零的案件数/结案件数*100%

其中赔付金额为零的案件数指在统计期间内完成结案且赔付金额为零的案件的数量;结案件数指统计期间内完成结案处理的案件的数量。

该指标主要用来监控零赔付水平,是否有异常零赔付。

(七)初次估损偏差率(代数/绝对)

初次估损偏差率(代数)=(个案初次估损金额-个案结案金额)?M∑个案结案金额)*100%

初次估损偏差率(绝对)=?O个案初次估损金额-个案结案金额?O?M∑个案结案金额)*100%

该指标主要用于监控首次估损的准确程度。其中计算代数偏差率时,案件之间的估损正负偏差可以相互抵消;计算绝对偏差率时,案件之间的估损偏差不能相互抵消。

(八)已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率

已发生已报案未决赔款准备金发展偏差率=统计期初已报未决案件在统计期内已报案赔款的变化量/统计期初已发生已报告未决赔款准备金*100%

该指标用来反映统计期初未决赔案估损的及时性及充足性。

(九)案件重开率(笔数/金额)

案件重开率(笔数)=重开案件数/立案件数*100%

其中重开案件数指统计期间内对已决案件在原报案号下进行重新立案处理的案件的数量(同一案件多次重开算多件);立案件数指统计期间内完成立案处理的案件的数量。

案件重开率(金额)=∑重开案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和/∑立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和*100%

其中重开案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和指统计期间内对已决案件在原报案号下进行重新立案后在统计时点上的赔付金额与估损金额之和;立案案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和指统计期间内完成立案处理的案件在统计时点上的赔付金额与估损金额之和。

该指标用来通过监控重开案件变化,反映结案流程是否正常。

(十)案均结案周期

案均结案周期=∑(结案时间-报案时间)/结案件数

该指标反映公司案件处理在时间方面的效率,可用于监测分支机构是否人为调整案件处理速度。

(十一)案均估损金额

案均估损金额=∑评估时点未决案件的估损金额/未决案件件数

该指标可用来反映评估时点的估损平均水平。

(十二)案均结案金额

案均结案金额=∑统计期间内结案案件的赔付金额/结案案件件数

该指标用于反映统计期间案均的赔付水平。

(十三)理赔人均产能

理赔人均产能=∑理赔案件量/理赔人数*100%

其中理赔案件量指结案案件量,即统计期间内完成结案处理的案件的数量;理赔人数指统计期间内理赔相关岗位的人员数量。

该指标用来反映理赔部门案件处理效率。

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